2025年新城区医疗保障工作的总体要求是：坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的二十大和二十届三中全会精神，落实习近平总书记历次来陕考察重要讲话重要指示精神，全面落实全省、市医保工作会议精神，健全完善多层次医疗保障体系，优化医保服务，强化医保基金监管守好群众的“保命钱”、深化“六个医保”建设，擦亮“新城医保 心诚服务”党建品牌，为参保群众提供更加优质高效的暖心医保服务。
一、坚持党建引领，凝聚思想强大动力。
（一）强化政治引领作用。深入贯彻落实习近平总书记关于医疗保障工作的重要指示批示精神，严格落实“第一议题”制度，坚持党建引领，凝聚思想强大动力，正向引领、典型培树，激发干部队伍争先创优的内生动力，持续推进党建与医保业务深度融合。
（二）推进全面从严治党。持续深化纠治“四风”，重点纠治形式主义、官僚主义，切实强化党员干部宗旨意识，常态化开展警示教育，从窗口服务、投诉受理、工作纪律等日常工作入手。严格落实意识形态工作责任制，抓好医保政策宣传和舆论引导工作，坚决守牢意识形态阵地。
（三）继续做优支部建设。党组书记亲自担任党支部书记，亲抓直管，带领支委会成员，对标“评星晋级”标准，严格落实“三会一课”等制度，推动支部标准化、规范化提质增效。建强党员队伍，做好发展党员和党员教育管理工作，持续擦亮“新城医保 心诚服务”医保品牌。
（四）重视组织队伍建设。充分发挥公务员（参公）职级晋升的正向激励作用，强化“三项机制”运用，落实好《老带新传帮带》制度，坚持严管和厚爱结合，突出选人用人政治标准和政治要求，激励和约束并重，激发干事创业内生动力。
二、加强医保基金监管，切实维护医保基金安全
（五）优化基金监管机制。一是完善区医保经办中心协议管理职能，将日常稽核检查及协议处理工作由监督科调整至区医疗保险经办中心，推进医疗保障基金使用常态化监管，落实对两定机构实地全覆盖检查。二是依托国家、省医保信息系统加强对两定机构事前提醒，强化经办智能审核提速，配合市局完善非现场监管与现场监管有机结合的监管布局。聘请第三方数据分析机构，运用医保信息数据强化事后分析排查，精准打击欺诈骗保等违法行为，对查实的违法行为加大行政处罚力度。三是进一步明确行政处罚标准及处罚梯次，减少自由裁量权造成的处罚差别较大问题。
（六）严查欺诈骗保行为。一是组织两定机构深入自查自纠。聚焦典型性、顽固性、易发性、复杂性违法违规问题，结合我市医疗保障基金监管常见易发违规问题清单，组织定点医药机构开展自查自纠，强化主体责任，保障医保基金使用安全。二是聚焦违规与骗保行为，定点医疗机构重点针对肿瘤、麻醉、心血管内科等领域，定点零售药店重点针对空刷医保、变造（虚开）处方、倒卖“回流药”、诱导协助他人违规购药、无实体医疗机构为依托不合规的互联网处方等问题开展专项整治。聚力日常监管，强化监管宣传，加强违规处置，突出案例曝光，移交相关线索。三是加强联合监管。强化跨部门综合监管力度，与区市场监管局、区卫健局开展联合检查，及时将检查过程中发现的问题移交公安、纪检监察、卫健、市场监管部门。推动社会监督员参与医保基金监督，鼓励广大群众积极参与打击欺诈骗保行动。
三、深化药品集采治理，不断规范医药价格秩序
（七）落实药品耗材集采。平稳实施国家和省级（联盟）已执行集采药品及医用耗材中选结果，做好各批次协议期满后接续工作。落实国家集采结余留用政策。加强医疗机构履约管理，依托市局“月监测、季通报”工作制度，及时对市局通报的定点医疗机构进行约谈处理，按季度对未完成集采指标的定点医疗机构下发提醒函。定期对未完成集采指标的定点医疗机构开展现场检查并督促指导，进一步提升集采工作精细化管理水平。扎实推进集采药品“三进”行动，实现集采药品区（县）全覆盖，持续减轻群众医药费用负担。
（八）提升价格治理水平。落实各项医疗服务价格管理政策。严格落实全省药耗挂网采购政策，要求公立医疗机构药品、高值医用耗材网采金额占比不低于90%和80%。发挥国家和全省药品价格体系建设效能，依据市局监测成果，持续优化定点零售药店药品价格治理，引导药店按照公平、合理、诚实信用和质价相符原则销售药品。
四、优化医保管理服务，促进医保服务更加惠民利企
（九）扎实推进参保扩面。一是提前谋划。加强与税务、教育、公安、卫健和民政等部门的沟通协调，精准比对常住人口、户籍人口参保数据，分析参保扩面潜力人群。针推新生儿等群体，持续对接卫健部门，联系妇幼保健院等机构，与街道加强联系，落实“出生一件事”联办，实现新生儿落地即参保。二是巩固拓展线上宣传渠道。充分利用区政府门户网站、融媒体、网络视频会议等媒介方式，及时回应解答群众关注度高的政策热点问题，打造医保便民宣传“直通车”。三是做好上传下达。一方面做好街道、社区医保经办人员政策培训指导及疑难解答，确保群众反馈渠道通畅、问题解决及时；另一方面，积极对接市级医保部门，汇总上报我区在医保工作中遇到的问题及关于医保系统建设等方面的意见建议，为我市医保服务提升发出区县声音。
（十）强化医保队伍建设。一是加强服务型队伍建设。积极参加省、市、区组织的各类培训,定期组织开展集中业务培训,安排干部轮岗锻炼，打造一支政治素养强、专业素质优的医保干部队伍。二是做优三级经办服务体系。完善“三级联动”信息化系统建设，定期组织全区医保经办人员开展业务培训，不断提升业务能力和服务水平，切实提高辖区群众满意度。
（十一）做好基金总额预算管理。高度重视、认真做好医保基金总额预算管理工作的安排部署和落地执行，就如何控费、如何监测控费情况等总额预算有关工作与市局、兄弟区县积极沟通、稳步推进，同时向两定机构讲清政策背景现状、总体目标和实施步骤，解答疑问、收集意见，注重舆情分析研判，消除舆情风险，确保总额预算工作平稳落地。
（十二）规范两定机构管理。一是做好定点医药机构资源配置。摸清辖区定点医药机构分布情况，严格落实全市定点医药服务资源配置规划。二是规范两定机构管理考核。寓管理于服务，严格定点准入、强化机构考核。加大对两定机构检查、指导频次，实现全面覆盖。结合日常监督检查情况，提出工作改进建议，确保考核规范有效。三是加强信息化监管。强化智能审核、数据分析等技术运用，点面结合、精准发力，提升稽核督查力度，保障医保基金运行安全平稳。
（十三）持续优化经办服务。完善规章制度、严把工作标准，提升工作严谨性，确保医保经办服务统一化、标准化、规范化。同时通过集中培训、学习交流、内控检查等方式积极开展新城区医保经办服务“改作风、提质效”专项行动，以提素质、优服务、讲担当、强斗志四方面为着力点，全面深化三级医保经办队伍建设，强化纪律建设和作风要求，打造一支综合素质高、工作作风好、业务能力强的医保经办队伍，全面提升业务办理、咨询服务和政策宣传能力。
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